醫(yī)療費起付
標準大幅降低

　　近年來，市委、市政府出臺一系列醫(yī)保惠民政策，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平不斷提升醫(yī)療待遇水平，讓廣大市民共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果。

　　如提高財政補助標準。連續(xù)三年提高財政補助標準，今年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每人每年籌資標準由原來的460元提高到500元，其中財政補助標準從原來的360元提高到390元，提前三年超過國家下達的任務(wù)。

　　提高醫(yī)療費報銷水平。目前，職工醫(yī)?？傮w報銷水平達到85%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診、住院醫(yī)療費報銷水平分別達到50%、75%以上，職工補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險報銷水平分別達到95%、80%，繼續(xù)走在全省和全國的前列。

　　提高最高支付限額?；踞t(yī)療保險最高支付限額從7萬元提高到10萬元，職工補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的最高支付限額分別從26萬元、21萬元提高到40萬元、35萬元。目前，在一個社保年度內(nèi)，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保綜合保障水平分別達到50萬元、45萬元，超過全市職工上年度平均工資、城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的8倍，提前完成福建省“十二五”公共服務(wù)體系發(fā)展目標。

　　降低醫(yī)療費起付標準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診起付標準從1000元降為700元；職工醫(yī)保起付標準取固定值，不再隨全市職工平均工資的增長而變化，在職職工門診起付標準從2100.96元降為1500元，退休人員門診起付標準從1050.48元降為600元，可減輕參保人員4000多萬元醫(yī)療費負擔(dān)。

精細化管理
推行實名申報

　　醫(yī)?；鹗抢习傩盏目床″X。我市努力提升醫(yī)保精細化管理，推行實名申報信用管理。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，實行科室、醫(yī)保服務(wù)人員的實名申報管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師庫、科室?guī)?。同時，實行實名信用記分的動態(tài)管理辦法，對定點機構(gòu)向參保人員提供醫(yī)保服務(wù)中出現(xiàn)的違規(guī)行為予以記分和評定，對違規(guī)積分達到一定分值的不誠信的醫(yī)生或收費人員，醫(yī)保基金不予結(jié)算相關(guān)費用。

　　此外，我市建立網(wǎng)上預(yù)警稽核，通過網(wǎng)上預(yù)警稽核監(jiān)測平臺，及時跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費用、個人頻繁違規(guī)刷卡情況，對一定時間內(nèi)異常的門診就診人次和超常規(guī)用藥等情況及時預(yù)警，對各種違規(guī)行為和苗頭做出快速反應(yīng)，把監(jiān)管的重點從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前預(yù)警和醫(yī)療服務(wù)的全過程。通過上述手段，有效遏制違規(guī)行為的發(fā)生，全市定點機構(gòu)費用異常增長趨勢得到較好控制，基層醫(yī)療機構(gòu)人均門診費用及人均統(tǒng)籌基金費用連續(xù)三年下降。廈門醫(yī)保的監(jiān)管模式引起了新華社等媒體的關(guān)注，得到了人社部胡曉義副部長的批示，要求各地總結(jié)推廣廈門經(jīng)驗，加大醫(yī)保基金監(jiān)控力度。

　　據(jù)了解，去年有228家次醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)被預(yù)警，挽回不合理基金支出93萬多元。人社部門開展現(xiàn)場稽查機構(gòu)50余家次,重點稽查醫(yī)療機構(gòu)14家次，挽回不合理費用289萬元，暫停醫(yī)生服務(wù)資格9人次，暫停收費人員服務(wù)資格9人次。